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Sanidad actualiza las recomendaciones para los profesionales sanitarios con VIH

El Ministerio de Sanidad y Consumo ha actualizado las recomendaciones para los profesionales sanitarios portadores del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y otros virus trasmisibles por sangre, Virus de la Hepatitis B (VHB) y Virus de la hepatitis C (VHC)  

 1.- INTRODUCCIÓN

La prevención de la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis B (VHB) y otros microorganismos de transmisión sanguínea en el medio sanitario es una de las actividades contempladas por la Secretaría del Plan Nacional sobre el sida. En este sentido, desde esta Secretaría se han emitido una serie de recomendaciones para el medio sanitario, entre las que destacan las referidas a la prevención de la transmisión del VIH desde las personas infectadas a los profesionales sanitarios y las relacionadas con las llamadas "Precauciones Universales". Uno de los aspectos más complejos de este campo es el de la prevención de la posible transmisión del VIH desde los profesionales sanitarios con infección por este virus a los pacientes sometidos a procedimientos invasores, sobre el cual ya hace tres años se editó un documento. En el mismo se incluyeron además recomendaciones frente a los virus VHB y virus de la hepatitis C (VHC) en el medio sanitario.

El riesgo de transmisión del VIH desde un profesional sanitario infectado a un paciente es muy remoto y no demostrado de manera fidedigna. A pesar de ello, la existencia de potenciales repercusiones laborales, personales, sanitarias, éticas y sociales que puede acarrear el manejo inapropiado de este supuesto, es la razón principal por la que se ha elaborado este nuevo documento. Los trabajadores sanitarios no tienen mayor riesgo de infección por VIH que la población general, estimándose que el número de profesionales sanitarios infectados en España ha de ser equivalente al de la población general (3 por mil habitantes). Para facilitar el trabajo de estos profesionales y de los equipos directivos de los centros en los que trabajan, hemos realizado esta guía, con recomendaciones técnicas y éticas que permitan una aproximación objetiva al problema.

Respecto al riesgo de transmisión del VHB desde los trabajadores sanitarios a los pacientes esta bien demostrado que no es desdeñable, muy especialmente con los que son portadores del antígeno e. Por otra parte, la cuantificación de este riesgo en relación al VHC, la información es aún incompleta.

Esta nueva edición surge por dos motivos:

  1. Actualizar la información disponible y los avances del conocimiento científico sobre los aspectos que nos ocupan, tres años después de la primera edición.
  2. Poner de manifiesto el nuevo contexto legal surgido de la entrada en vigor de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales (BOE núm 265, de 10 de noviembre de 1995) que podría obligar a reconsiderar los problemas derivados de la posible transmisión del VIH, VHB y VHC en el medio sanitario.
Hay cinco aspectos generales que merece la pena comentar:

  1. Las recomendaciones de esta comisión asesora se basan, por una parte en la necesidad de proteger a los pacientes y, por otra, en salvaguardar la confidencialidad de los profesionales sanitarios y su derecho al trabajo.
  2. Las recomendaciones se realizan de forma específica en relación a cada uno de los virus revisados, VIH, VHB y VHC, en base a su grado de infectividad ,a las características de cada infección y de los riesgos de transmisión de cada uno de ellos.
  3. La aplicación sistemática de las "Precauciones Universales" es la pieza esencial de las medidas de prevención de las infecciones nosocomiales de transmisión sanguínea, tanto del personal sanitario al paciente como a la inversa.
  4. Desde un punto de vista ético, esta comisión considera que no está justificado, en principio, realizar pruebas obligatorias de detección de VIH y VHC en el personal sanitario, así como tampoco en los pacientes. Sólo en el caso de que ocurra un accidente con exposición del paciente a la sangre del profesional o viceversa, se podrá realizar a ambos las pruebas serológicas pertinentes y llevar a cabo el seguimiento de cualquiera de ellos que haya podido ser sometido al riesgo de ser infectado por tales virus. Paralelamente a esta consideración, todos los profesionales sanitarios debieran estar vacunados frente al VHB, salvo en aquellos en que estuviese contraindicada la administración de la vacuna.
  5. Este documento será actualizado periódicamente en función de la aparición de nuevos conocimientos científicos sobre los aspectos que analiza.

2. ESTIMACIONES DEL RIESGO DE TRANSMISIÓN DE VIH, VHB, Y VHC DE UN PROFESIONAL SANITARIO A UN PACIENTE

Toda la información epidemiológica de que disponemos hoy día confirma que las infecciones por virus transmitidos por sangre desde los trabajadores sanitarios a los pacientes, en la realización de procedimientos médicos, quirúrgicos y dentales, son muy infrecuentes, y que el riesgo de contagio es diferente según los virus a analizar. Además, este riesgo se puede minimizar de forma muy significativa mediante la aplicación sistemática de los procedimientos generales de control de la infección y de las Precauciones Universales.

A. Transmisión del VIH

El riesgo de transmisión del VIH de trabajadores sanitarios a pacientes en la realización de procedimientos médicos, quirúrgicos y dentales es excepcional y notablemente improbable. Tras más de 15 años de experiencia con la epidemia de infección VIH y de millones de procedimientos realizados en todo el mundo, sólo se ha descrito una situación documentada de transmisión del VIH desde un trabajador sanitario (odontólogo) portador del VIH a seis de sus pacientes; situación en la que, no obstante, no se ha podido determinar con certeza la potencial vía de la transmisión. Las secuencias de ADN de los aislados virales de los 6 pacientes y el del dentista que los atendió corresponden verosimilmente a la misma cepa de VIH, suponiéndose que la transmisión ocurrió en la consulta, pero tras investigaciones exhaustivas no se pudo probar cual fue el mecanismo de transmisión.

A raíz de esta descripción, los Centers for Disease Control (CDC) publicaron un informe, en el que hacían una serie de recomendaciones para prevenir la transmisión. De igual manera, la Agencia Británica para el sida también publicó sus recomendaciones. Desde entonces, se han llevado a cabo diferentes estudios retrospectivos para determinar el riesgo de transmisión de VIH desde personal sanitario a pacientes. En ninguno de ellos se ha confirmado un solo caso de transmisión del VIH.

Mediante el seguimiento hecho en Estados Unidos de más de 22.000 pacientes tratados, por 63 profesionales sanitarios portadores del VIH (incluyendo 33 dentistas, 13 cirujanos o ginecólogos y 13 médicos o estudiantes de medicina), no se ha demostrado transmisión del VIH a través de procedimientos médicos quirúrgicos o dentales. El seguimiento en el Reino Unido de más de 1.800 pacientes atendidos por 5 profesionales sanitarios portadores de VIH tampoco ha probado la transmisión del virus a ninguno de aquellos.

En resumen, en un total de más de 70.000 pacientes atendidos por dentistas y médicos, incluyendo cirujanos, infectados por VIH, en los que se realizaron búsquedas retrospectivas, no se ha detectado ninguna infección adquirida por este mecanismo de transmisión.

El estudio de pacientes con sida sin factores de riesgo para la infección por VIH tampoco ha logrado poner en evidencia una hipotética transmisión desde el personal sanitario infectado que hubiese atendido a tales pacientes.

Mas recientemente, la Dirección General de la Salud Pública de Francia ha comunicado un caso en el que un cirujano ortopeda infectado por el VIH parece que habría transmitido la infección a un paciente que había intervenido con anterioridad aunque este extremo no ha sido aún publicado en ninguna revista científica.

En conclusión y a pesar de estos dos casos incompletamente explicados, la evidencia que suministra la literatura y la experiencia de bastantes años de epidemia de infección por VIH permiten afirmar, que el riesgo de transmisión del VIH de un trabajador sanitario es muy remoto, y no justifica en absoluto el que pudiese realizarse un cribado serológico del personal sanitario como teórica medida de protección de los pacientes.

B. Transmisión del Virus de la Hepatitis B

Aunque el riesgo de transmisión del VHB desde los trabajadores sanitarios a pacientes a través de procedimientos médicos, quirúrgicos o dentales es bajo, ha de ser tenido en consideración sin ninguna duda (19-22) . Durante los últimos 20 años se han descrito e investigado una serie de episodios de este tipo de transmisión, comprobándose que afectaron a más de 300 pacientes, en algunos de ellos se produjo algún fallecimiento y también transmisión secundaria a algunos familiares. Con frecuencia se habían producido en estos procedimientos graves incumplimientos de las normas generales de control de las infecciones, en especial referidos a la transgresión de las Precauciones Universales. La disminución de la hepatitis por VHB en los profesionales sanitarios en los últimos años es consecuencia de la adopción generalizada de las precauciones universales y de la introducción de la vacunación frente a este virus en el colectivo de los trabajadores sanitarios; ambas medidas han demostrado ser muy eficaces.

En varias series de pacientes sometidos a intervenciones ginecológicas o cardiotorácicas, la tasa de transmisión de VHB a los pacientes osciló entre 0,9 y 9%. Estos brotes se debieron a la transmisión desde cirujanos portadores del Ag HBe. Por este motivo, todos aquellos profesionales sanitarios que, en esta situación, realicen maniobras invasoras deberían abstenerse de realizar dichos procedimientos de forma temporal, hasta que pierdan éste marcador que indica alta infectividad y por ello, mayor riesgo de transmisión. Los tipos de cirugía que llevan implícito un mayor riesgo de transmisión de VHB son la ginecología, las cirugías mayor abdominal, cardiovascular y ortopédica, en las que es más fácil que se produzcan lesiones con agujas de sutura o instrumentos afilados y exposición a cantidades apreciables de sangre. Recientemente se ha comunicado en Gran Bretaña la transmisión del VHB desde cuatro cirujanos infectados por este virus a pacientes que ellos habían operado, sin que ninguno de aquellos fuese AgHBe positivo. Aunque es conocido que el VHB puede transmitirse en ausencia de Ag e, el riesgo de que ello ocurra es muy inferior.

C. Transmisión del Virus de la Hepatitis C

La vía de adquisición mejor conocida de la hepatitis por VHC es la parenteral, a través de la adición a drogas intravenosas en personas que comparten jeringuillas o material de inyección, y de la administración de productos sanguíneos. En los últimos años se está empezando a documentar la posibilidad de la transmisión nosocomial no ligada aparentemente a transfusiones, por ejemplo en pacientes en hemodialisis. Sin embargo, existe escasísima evidencia de transmisión de VHC desde un trabajador sanitario infectado a sus pacientes, destacando el estudio de un grupo español que ha publicado la transmisión de VHC de un cirujano a cinco de sus pacientes durante las intervenciones cardiacas a las que fueron sometidos. Este riesgo está mal cuantificado en la literatura, no habiéndose establecido recomendaciones profilácticas (inmunoglobulinas, vacunas, etc.) que pudiesen ser eficaces, en contraste con lo que ocurre con el riesgo asociado al VHB.

3.- PRINCIPIOS GENERALES DEL CONTROL DE LA INFECCIÓN

Para minimizar el riesgo de exposición a estos microorganismos, tanto desde los pacientes a personal sanitario, como a la inversa, diferentes organismos internacionales han elaborado recomendaciones en las que se destaca la importancia del cumplimiento y aplicación rigurosa de los procedimientos generales del control de la infección y las Precauciones Universales. Estos procedimientos y precauciones asumen que la sangre y los líquidos corporales de los pacientes y de los profesionales sanitarios han de ser considerados, en general, como potencialmente infecciosos.

Estas normas de prevención están bien descritas en numerosos documentos de diferentes países y de las Comunidades Autónomas españolas. La Secretaría del Plan Nacional sobre el sida ha publicado dos documentos al respecto: "Recomendaciones para el control de la infección por VIH, VHB, y otros microorganismos de transmisión sanguínea en el medio laboral sanitario" y "Prevención de la transmisión de VIH, VHB, y VHC en Odontoestomatología". Estas guías deben ser rigurosamente observadas para minimizar el riesgo de infección de los propios trabajadores sanitarios, y también de la posible transmisión desde éstos a los pacientes.

La mayoría de los procedimientos realizados en las instituciones sanitarias no plantean ningún riesgo de contagio de virus transmisibles por sangre (VIH, VHB, VHC). Las circunstancias en las cuales existe un riesgo de transmisión se restringen a determinadas acciones con probabilidad de punción o cortes accidentales, en los que un accidente en el profesional durante un acto quirúrgico o/e invasor puede producir contaminación de los tejidos expuestos del paciente con la sangre del profesional sanitario.

A efectos de este documento se consideran procedimientos invasores con riesgo de exposición accidental a los virus de transmisión sanguínea, aquellos en los que las manos enguantadas del trabajador pueden estar en contacto con instrumentos cortantes, puntas de aguja, o fragmentos de tejidos punzantes o cortantes (espículas de hueso, dientes), situadas en el interior de una cavidad abierta del cuerpo, herida o espacio anatómico, o aquellos en los que las manos o las puntas de los dedos pueden no estar completamente visibles durante o parte del procedimiento.

No deben considerarse de riesgo los procedimientos en los que las manos o las puntas de los dedos del trabajador están visibles y fuera del cuerpo del paciente, durante todo el tiempo que dura el procedimiento, ni tampoco los exámenes internos o procedimientos que no requieran el uso de instrumentos cortantes. Ejemplos de estos procedimientos son la extracción de sangre, la colocación de vías intravenosas, la realización de suturas superficiales o endoscopias y la incisión de abscesos no profundos. Para estos casos es suficiente la utilización estricta y sistemática de las normas habituales de control de la infección, en especial las Precauciones Universales.

4. EVALUACION Y SEGUIMIENTO DEL TRABAJADOR SANITARIO EN RELACIÓN CON EL VIH Y DE OTROS VIRUS TRANSMITIDOS POR SANGRE. COMISIÓN DE EVALUACIÓN.

A efectos de este documento se consideran "trabajadores sanitarios" a aquellos médicos, odontólogos, enfermeras y estudiantes de Medicina, Odontoestomatología o Enfermería, que de acuerdo con el ordenamiento jurídico vigente, puedan estar en contacto con los pacientes y realizar procedimientos invasores de riesgo que pueden predisponer a exposiciones.

Cualquier trabajador sanitario que sospeche que pueda estar infectado por el VIH, VHB u otros virus de transmisión sanguínea tiene la posibilidad de realizarse, de forma anónima, los tests de determinación de anticuerpos frente a estos virus. Para ello, puede acudir a la Unidad de Salud Laboral/Medicina Preventiva de su centro, o a cualquier centro autorizado dentro de la red sanitaria. El diagnóstico debe llevarse a cabo respetando la confidencialidad y la intimidad a las que tienen derecho todos los ciudadanos.

El trabajador sanitario que haya sufrido una exposición accidental a fluidos potencialmente contaminados con VIH, VHB o VHC, o que crea tener prácticas de riesgo mediante las cuales pudiera contraer estas infecciones no relacionadas con la exposición ocupacional, debería realizarse pruebas de detección para confirmar o descartar la presencia de infección por alguno de estos microorganismos. En el caso de que un trabajador sanitario sea portador del VIH, del VHB o del VHC, su seguimiento clínico se realizará por un médico elegido por el propio trabajador sanitario, el cual podrá pertenecer o no, al centro donde éste desarrolla su actividad e informar a la comisión de evaluación (ver mas adelante).

Está totalmente injustificada la realización indiscriminada o sin motivos clínicos de las pruebas serológicas del VIH o del VHC a los profesionales sanitarios como medida de protección de los pacientes. La realización de las pruebas del VHB en los exámenes de salud laboral de los profesionales sanitarios ha de contemplarse en el contexto de los programas de prevención de la hepatitis por VHB (esencialmente de la vacunación frente a este virus), y sin perjuicio de los requerimientos de la legislación vigente en materia de riesgos laborales.

4.1. Evaluación según la actividad laboral

Como orientación práctica, los trabajadores sanitarios portadores de virus de transmisión sanguínea pueden ser clasificados en tres grupos:

A. Trabajadores sanitarios que no realizan procedimientos invasores y que aplican en su trabajo las Precauciones Universales Pueden continuar desarrollando su labor habitual. Se les debe practicar los controles médicos adecuados.

B. Trabajadores sanitarios que realizan procedimientos invasores no incluidos entre los que pueden predisponer a exposiciones accidentales y que aplican en su trabajo las Precauciones Universales Podrán continuar desarrollando su labor habitual, siguiendo su controles clínicos. Su médico podrá realizar las consultas que considere oportunas a la comisión de evaluación correspondiente (ver más adelante), manteniendo en todo momento la confidencialidad del trabajador portador del VIH.

C. Trabajadores sanitarios que realizan procedimientos invasores con riesgo de exposiciones accidentales

  • Virus de la inmunodeficiencia humana: A la vista de la evidencia científica que respalda un riesgo extremadamente bajo de transmisión del VIH desde un profesional sanitario infectado por este virus a sus pacientes, no parece, a priori, justificada una recomendación generalizada de que todos los profesionales con esta infección dejen de realizar tales procedimientos. Esta comisión considera que en estos casos cualquier decisión que se adopte, sea tomada de forma particularizada. Para esta toma de decisiones individualizadas ha de tenerse en cuenta el tipo de actividades de cada profesional, sus condiciones físicas y psíquicas, y su actitud personal. Como prueba de la dificultad de establecer recomendaciones sobre ello, están las recomendaciones aparentemente contradictorias que recientemente han emitido la Society for Healthcare Epidemiology of America- con énfasis en que el hecho de la infección por VIH no constituye una base para excluir a un profesional de realizar procedimientos invasores- y el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona, recomendando esta institución que estos profesionales se abstengan de hacer procedimientos invasores. Todo profesional sanitario infectado por VIH en cuyo trabajo se realicen este tipo de procedimientos deberá informar a su médico y éste a la comisión de evaluación (ver mas adelante).
  • Virus de la hepatitis B: aunque apliquen en su trabajo las Precauciones Universales, y de acuerdo con el estado actual del conocimiento científico, quienes sean portadores del antígeno de superficie (Ag HBs) y del antígeno e (Ag e) del VHB deben suspender la práctica de estos procedimientos hasta que los indicadores de infectividad desaparezcan. En el caso de los portadores del Ag HBs pero no del Ag e, la decisión debe ser individualizada, aconsejándose al profesional que extreme las medidas de Precauciones Universales, incluyendo el uso de doble guante en los procedimientos invasores que realice.
  • Virus de la hepatitis C: esta comisión decide no realizar recomendaciones generales al respecto al considerar que no existe suficiente información en la literatura científica. No obstante, llevará a cabo un seguimiento de este problema y recomienda individualizar cada caso en función del tipo de actividad de cada profesional sanitario, contemplando la posibilidad de que no realice procedimientos invasores mientras se mantenga la situación de infectividad (detección de RNA viral en plasma).

4.2 Comisión de evaluación

Esta comisión asesora recomienda la creación de una Comisión de Evaluación para el estudio individualizado de los casos, bien en el propio centro o con otro ámbito territorial, provincial o autonómico como por ejemplo, la creada hace años en el País Vasco. Esta comisión de evaluación tendría las siguientes funciones:

  • Servir de órgano de consulta para los trabajadores sanitarios portadores del VIH, VHB o VHC, los médicos que les atienden, los Servicios de Medicina Preventiva/Salud Laboral y las Direcciones de los centros sanitarios, sobre los problemas relativos al contagio de los virus de transmisión sanguínea a través de la práctica profesional de los trabajadores sanitarios infectados.
  • Evaluar periódicamente a los trabajadores sanitarios portadores de virus de transmisión sanguínea que realizan procedimientos invasores con riesgo de exposiciones accidentales y recomendar modificaciones o limitaciones en sus prácticas laborales.
  • Proponer a la autoridad sanitaria competente la adoptación de medidas ante casos de inclumplimiento grave de las modificaciones o limitaciones recomendadas.

Ante cualquier proceso de evaluación deberán ser preservados los derechos constitucionales. Los profesionales y la dirección de centro tienen la obligación de mantener la confidencialidad de todo el proceso, respetar el derecho a la intimidad y velar por el secreto de toda la información relacionada con el estado de salud de cualquier ciudadano. La evaluación individual en cada caso ha de realizarse de acuerdo con el texto del Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina firmado en Oviedo en 1997. Todas estas obligaciones, tanto desde el punto de vista general como desde la faceta del deber del secreto profesional, tienen su fundamento legal en la Ley Orgánica 1/82, de 5 de mayo, de protección civil al honor, a la intimidad y a la propia imagen (BOE núm.115 de 14 de mayo de 1982), y en los artículos 10.1, 10.3 y 61 de la Ley 14/86, de 25 de abril, General de Sanidad (BOE núm.102 de 29 de abril de 1986).

Por sí sola, la infección por el VIH o por otros virus transmitidos por sangre, no justifica, a priori, la modificación o limitación sistemática de las actividades profesionales de un trabajador sanitario en la gran mayoría de los casos, salvo en los casos referidos con AgHBs y AgHBe positivos. Cuando sean necesarias algunas limitaciones se determinarán de forma individual por las autoridades sanitarias competentes. Cada evaluación individualizada tendrá en cuenta el tipo de práctica profesional, la disposición del trabajador sanitario a aplicar las normas de control de infecciones, la aparición de deterioro físico o psíquico que pueda interferir con el desempeño de sus labores profesionales.

5. RECOMENDACIONES PARA LAS INSTITUCIONES HOSPITALARIAS CON PACIENTES SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS INVASORES

Los datos científicos comentados con anterioridad reflejan la extrema rareza de la transmisión del VIH a pacientes sometidos a estos procedimientos. Esta comisión asesora consultada para la elaboración de este informe, basándose en los conocimientos científicos actuales, considera que no se justifican los estudios serológicos retrospectivos en los pacientes sometidos a exploraciones invasoras por un profesional sanitario seropositivo. En este mismo sentido se ha manifestado los CDC de EE.UU. Así mismo, los miembros de esta Comisión consideran, que una información generalizada e indiscriminada a los pacientes a quienes se ha practicado procedimientos invasores por profesionales infectados sólo crearían alarma que no iría acompañada de resultados beneficiosos que pudieran justificarla. Además, indirectamente, podría traer consigo la petición injustificada de pruebas serológicas a muchos de los pacientes y a todos los profesionales que les pudieran haber realizado estas exploraciones.

Esta recomendación se apoya, además, en las posibles consecuencias negativas añadidas a esta decisión, que aunque secundarias, tienen también su importancia. El hecho de avisar a los pacientes intervenidos para proporcionarles información acerca de un riesgo potencial mínimo de contraer infección por VIH, provocaría, casi de inmediato, aunque no fuese ésta la finalidad de la información, que centenares o miles de pacientes se realizarán la serología frente al VIH, creándoles a ellos, a sus familiares y a sus parejas sexuales una angustia no justificada. Junto a ello, el iniciar este tipo de estudios conllevaría un riesgo indeseable de marginación de la población de seropositivos. Además, como ya se ha debatido sobre este asunto en los EE.UU, se pueden generar actitudes de desconfianza hacia el sistema sanitario que hicieran solicitar la determinación obligatoria de la prueba del VIH para todos los profesionales sanitarios. Y a su vez, los profesionales sanitarios infectados por VIH o con prácticas de riesgo de adquirir esta infección, podrían intentar proteger su intimidad dejando de comunicar su infección a los responsables sanitarios, o incluso, dejar de realizarse las pruebas de diagnóstico serológico.

La conclusión de esta Comisión es que no se debe realizar un cribado serológico retrospectivo de infección por VIH a los pacientes sometidos a procedimientos invasores que han sido hechos por personal sanitario infectado por el VIH. No obstante, parece muy recomendable el archivo de cepas de VIH de los profesionales sanitarios VIH positivos que pudiesen realizar procedimientos invasores con riesgo de exposiciones, como medio más objetivo de establecer o descartar una posible relación causal en una hipotética transmisión a sus pacientes.

En relación a los profesionales sanitarios infectados por el VHB y portadores de HBeAg, que practican procedimientos invasores con riesgo de exposiciones, esta Comisión recomienda que se realicen estudios serológicos retrospectivos de los pacientes sometidos a tales procedimientos cuando se identifique una situación con tales características.

Salvo en los casos de profesionales sanitarios que sean portadores de los Ag HBs y HBe del VHB, los cuales no deben realizar procedimientos invasores, no está justificado a priori que un profesional infectado por el VIH, el VHB con Ag e negativo o por el VHC sea sistemáticamente excluido de la realización de tales procedimientos salvo que existiesen circunstancias físicas o psíquicas añadidas que lo justificasen o existiesen evidencias de que un determinado profesional está implicado en concreto en algún caso de transmisión de estas infecciones.

La segunda razón por la que surge esta nueva edición es la entrada en vigor de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales. Vigente en el ordenamiento jurídico español, esta ley transpone al Derecho español la Directiva Marco Europea 89/391 CEE, de 12 de junio, lo que significa que en el momento actual es de plena vigencia en el Sistema Nacional de Salud y en el ámbito sanitario privado. El artículo 22 de esta Ley obliga a "verificar si el estado de salud del trabajador puede constituir un peligro para el mismo, para los demás trabajadores o para otras personas relacionadas con la empresa". En consecuencia, además de las recomendaciones contenidas en este documento, deberá tenerse en cuenta si concurren las circunstancias determinadas en el párrafo transcrito y actuar de acuerdo con las mismas, si bien se trata de cuestiones o aspectos relativos o atinentes a las relaciones entre empresarios y trabajadores y, por tanto, ajenos a las consideraciones científicas y técnicas que se hacen en este documento.

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