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La terapia simultánea del VIH y la tuberculosis reduce la mortalidad

El tratamiento del VIH debería empezar en los dos meses desde el inicio de la terapia de la tuberculosis. Nuevos datos procedentes de un estudio de cohorte español apoyan a otros obtenidos en ensayos clínicos con población africana en cuanto a los beneficios sobre la mortalidad

El mejor momento para iniciar el tratamiento del VIH en un paciente con tuberculosis ha sido y es objeto de controversia médica desde que aparecieron los antirretrovirales de gran eficacia. La duda se debe a que un inicio muy precoz del tratamiento del VIH puede derivar en el síndrome de reconstitución inmune o favorecer interacciones farmacológicas potencialmente graves. El síndrome de reconstitución inmune es mortal hasta en el 1 por ciento de los casos, según series de enfermos africanos muy inmunodeprimidos.

Un grupo de médicos españoles ha propuesto una respuesta. Según explica la coordinadora de este trabajo, María Velasco, de la Sección de Enfermedades Infecciosas del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, en Madrid, "el abordaje simultáneo de la tuberculosis y del VIH, entendido como un periodo inferior a dos meses entre el inicio de uno y otro, disminuye la mortalidad hasta casi el 65 por ciento respecto a la terapia diferida, esto es, esperar más de dos meses para administrar el tratamiento antirretroviral (TAR) desde que se empieza a tratar la tuberculosis". En España, cuando un paciente se diagnostica con tuberculosis, en un 70 por ciento de los casos no está recibiendo TAR; sin embargo, la tuberculosis es la enfermedad definitoria de sida más frecuente en nuestro país: un 30 por ciento de ellos debutan con esa enfermedad.

La tuberculosis y el sida son todo un binomio, en especial en los países en desarrollo donde su presencia es muy frecuente. Por ello, hay cuatro ensayos clínicos en marcha para resolver la cuestión del inicio del tratamiento, pero todos en las zonas donde mayor es la incidencia de la coinfección: África y Sudeste asiático.

Así, el trabajo de Velasco, que se publica en Journal of AIDS, aunque es un ensayo de cohorte, que parte con información prospectiva y retrospectiva, aporta el mayor nivel de evidencia disponible en Europa y Norteamérica. En concreto, los datos se recabaron de Comesen (Corona MEtropolitana del SudEste de Madrid), que incluye a los hospitales de Móstoles, Alcalá, Leganés, Getafe y Alcorcón, y a los que recientemente se han sumado los de Fuenlabrada y Parla, aunque éstos no participaron en el trabajo. Los investigadores contaron con el apoyo de Fipse y del Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid.

Así, el trabajo de Velasco, que se publica en Journal of AIDS, aunque es un ensayo de cohorte, que parte con información prospectiva y retrospectiva, aporta el mayor nivel de evidencia disponible en Europa y Norteamérica. En concreto, los datos se recabaron de Comesen (Corona MEtropolitana del SudEste de Madrid), que incluye a los hospitales de Móstoles, Alcalá, Leganés, Getafe y Alcorcón, y a los que recientemente se han sumado los de Fuenlabrada y Parla, aunque éstos no participaron en el trabajo. Los investigadores contaron con el apoyo de Fipse y del Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid.

"De los 6.934 pacientes con VIH, 1.217 tenían tuberculosis, pero sólo incluimos a los que fueron diagnosticados con la TB después de 1996, cuando se puede acceder a los antirretrovirales de alta eficacia, con lo que el número quedó en 322. De ellos eliminamos a otros nueve porque sospechamos que habían iniciado el tratamiento del VIH antes que el de la TB".

Las dos ramas del estudio incluyeron finalmente a 140 enfermos que empezaron el tratamiento simultáneo y a 173 con la terapia diferida; la mortalidad fue del 9 por ciento en el primer grupo y del 19 por ciento en el segundo. Velasco recalca que el efecto sobre la mortalidad resultó más acusado en los primeros dos meses, pues al cabo de un semestre los pacientes ya recibían el TAR".

La especialista reconoce las limitaciones del trabajo, sobre todo en relación a la falta de datos aportados sobre interacciones medicamentosas, grado de adherencia y causa de mortalidad, "pero la variable utilizada, la muerte, avala los resultados obtenidos".

De hecho, el ensayo Sapit, uno de los que buscan respuestas sobre esta cuestión en pacientes subsaharianos, se ha interrumpido al verse resultados similares a los hallados en el trabajo español; en concreto, los pacientes que iniciaron el tratamiento del VIH y la TB en el curso de dos meses desde el diagnóstico de ésta tienen una mortalidad menor. Este dato ha llevado a suspender la rama de terapia diferida de más de dos meses, mientras continúan los grupos de abordaje simultáneo de 15 días y de hasta dos meses

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